अनुसूची–१३ जीवित व्यक्तिले मृगौला दान गर्दा दिईने मञ्जुरीनामा

अनुसूची–१३ जीवित व्यक्तिले मृगौला दान गर्दा दिईने मञ्जुरीनामा

अनुसूची–१३
(नियम ८ को खण्ड (क) सँग सम्बन्धित)

जीवित व्यक्तिले मृगौला दान गर्दा दिईने मञ्जुरीनामा

     मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को प्रयोजनको लागि मेरो शरीरबाट एउटा मृगौला झिकी तपसिलमा लेखिएका मेरो नजिकको …….. नाताको नातेदारको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न म मेरो नजिकको ……….. नाताको नातेदारको समेत मञ्जुरी तथा सहमति भएकोले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १५ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (क) बमोजिम यो मञ्जुरीनामा लेखी दिएको छु ।

तपसिल

मृगौला दान दिने व्यक्तिको,–                                                                               मृगौला ग्रहण गर्ने व्यक्तिको,–
नामः–                                                                                                                 नामः–
बाजेको नामः–                                                                                                    बाजेको नामः–
बाबुको नामः–                                                                                                    बाबुको नामः–
विवाहित भए    पति वा पत्नीको नामः–                                                                 विवाहित भए पति वा पत्नीको नामः–
उमेरः–                                                                                                               उमेरः–
ठेगानाः–                                                                                                             ठेगानाः–
दस्तखतः–

हालसालै खिचेको  दुवै                                                                                             दुवैहालसालै खिचेको दुवै
कान देखिने पासपोर्ट                                                                                                कान देखिने पासपोर्ट
साईजको फोटो यहाँ    टाँस्ने                                                                                     साईजको फोटो यहाँ   टाँस्ने

ल्याप्चेः–

दायाँ                        बायाँ

 

मृगौला दान दिने व्यक्तिको नजिकको नातेदारको,–

(क) नामः–
उमेरः–
ठेगानाः–
नाताः–
दस्तखतः–

ल्याप्चेः–

दायाँ          बायाँ

 

 

(ख) नामः–

उमेरः–
ठेगानाः–
नाताः–
दस्तखतः–
ल्याप्चेः–
दायाँ           बायाँ