अनुसूची–१५ मृत्यु पश्चात् दान दिएको मृगौला झिक्न मृतकको नजिकको नातेदारले लेखी दिने मञ्जुरीनामा

अनुसूची–१५ मृत्यु पश्चात् दान दिएको मृगौला झिक्न मृतकको नजिकको नातेदारले लेखी दिने मञ्जुरीनामा

अनुसूची–१५
(नियम ८ को खण्ड (ग) सँग सम्बन्धित)

मृत्यु पश्चात् दान दिएको मृगौला झिक्न मृतकको नजिकको नातेदारले लेखी दिने मञ्जुरीनामा

श्री ………………………
…………………………..

मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १४ को प्रयोजनको लागि मृत्यु पश्चात् शरीरबाट मृगौला झिकी जो कोहीको शरीरमा प्रत्यारोपण गर्न मेरो÷हाम्रो नजिकको नातेदार मृतक ……………….. ले मानव शरीरको अङ्ग प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) ऐन, २०५५ को दफा १६ को उपदफा (१) को खण्ड (ख) तथा मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ख) बमोजिम जानी बुझी स्वेच्छाले मिति ……………… मा मञ्जुरीनामा लेखी दिएको र हाल निजको मृत्यु भएकोले मृतकको ईच्छा बमोजिम निजको शरीरबाट प्रत्यारोपण गर्न म÷हामी तपसिलका नजिकको नातेदारको सहमति भएकोले मृगौला प्रत्यारोपण (नियमित तथा निषेध) नियमावली, २०५८ को नियम ८ को खण्ड (ग) बमोजिम यो मञ्जुरीनामा लेखिदिएको छु/छौं ।

तपसिल

मृतकको मृगौला दान गर्न मञ्जुरी दिने नजिकको नातेदारको,–

(क)                                                                                                                                      (ख)

नामः–                                                                                                                    नामः–
दस्तखतः–                                                                                                            दस्तखतः–
बाजेको नामः–                                                                                                     बाजेको नामः–
बाबुको नामः–                                                                                                    बाबुको नामः–
विवाहित भए  पत्नीको नामः-                                                                                वाहित भए पति वापत्नीको नामः–
उमेरः–                                                                                                             उमेरः–
मृतकसँगको नाताः–                                                                                          मृतकसँगको नाताः–
ठेगानाः–                                                                                                           ठेगानाः–
मितिः–                                                                                                              मितिः–
ल्याप्चेः–                                                                                                             ल्याप्चेः–
दायाँ                     बायाँ                                                                                        दायाँ                   बायाँ