अनुसूची–२ औषधिको नमूना पठाएको फाराम

अनुसूची–२ औषधिको नमूना पठाएको फाराम

(नियम १४ सँग सम्बन्धित)
औषधिको नमूना पठाएको फाराम

पत्रसंख्या :
श्री … … … … … … … … ….
… … … … … … … … …. …

औषधि ऐन, २०३५ र औषधि जाँचबुझ तथा निरीक्षण नियमावली, २०४० बमोजिम
सीलबन्दी भएको भाँडोभित्र राखिएको औषधिको नमूना परीक्षण वा विश्लेषणको लागि देहाय
बमोजिम विवरणहरु उल्लेख गरी यसै साथ पठाइएको छ । सो भाडो प्राप्त हुदाको अवस्था र
औषधिको परीक्षण वा विश्लेषणको नतिजाको प्रतिवेदन श्री … … … …. … … … … कहा
पठाई दिनु हुनु अनुरोध गर्दछु ।

१. सीलबन्दी भएको भाँडोको संख्या :
२. औषधिको नाम र परिमाण :
३. अभिलेखमा दरिएको औषधिको नमूनाको क्रमसंख्या :
४. प्याकि·को बाहिरी आवरणमा लेखिएको सा“केतिक संख्या :
५. भाँडो र प्याकिङ्गको बाहिरी आवरणमा लगाइएको सीलबन्दीको नमूना :
६. औषधिको नमूना लिएको मिति र स्थान :
७. परीक्षण वा विश्लेषण गर्नु पर्ने कुराहरु :
८. अन्य कुनै कुरा खुलाउन आवश्यक भए सो कुराहरु :

कार्यालयको नाम :                              निरीक्षकको :–

कार्यालयको छाप :                             सही :–

मिति :                                                नाम र थर :–