अनुसूची -३१ संरक्षक प्रमाणित पाउन दिइने निवेदनको ढाँचा  

अनुसूची -३१ संरक्षक प्रमाणित पाउन दिइने निवेदनको ढाँचा  

अनुसूची -३१

(नियम ६३ को उपनियम (१) सँग सम्बन्धित)

संरक्षक प्रमाणित पाउन दिइने निवेदनको ढाँचा

फोटो

पुरुष

फोटो

महिला

……………जिल्ला अदालतमा चढाएको निवेदनपत्र

 

विषयः संरक्षक प्रमाणित पाउँ ।

 

 

………………………………………………………………….   निवेदक

 

मुलुकी देवानी (संहिता) ऐन, २०७४ को दफा १३६ / दफा १३७ बमोजिम असक्षम /अर्धसक्षम व्यक्तिको संरक्षक प्रमाणित गरिपाउँ भनी निम्न विवरण सहित निवेदन गर्दछु ।लाग्ने दस्तुर रु. ५००।- यसै साथ संलग्न छ ।

(१)  निवेदकको

(क) नाम, थरः                         (ख) लिङ्गः

(ग) उमेरः

(घ) ठेगानाः

(ङ) असक्षम /अर्धसक्षम व्यक्तिसँगको नाताः

(च) बाबु, आमाको नामः

(छ) बाजे, बज्यैको नामः

 

(२)   असक्षम /अर्धसक्षम व्यक्तिको

(क) नाम, थरः                         (ख) लिङ्गः

(ग) उमेरः

(घ) ठेगानाः

(ङ) बाबु, आमाको नामः

(छ) बाजे, बज्यैको नामः

(३)   प्राथमिकताक्रमको व्यक्ति संरक्षक नभइ निवेदक संरक्षक हुनुपर्ने कारण र व्यहोराः

(४)   बेहोरा पुष्टि गर्ने संलग्न कागज प्रमाणः

(क) निवेदकको व्यक्तिको परिचय खुल्ने नागरिकताको प्रमाणपत्र लगायतका कागज…….

(ख) संरक्षकत्वमा रहने व्यक्तिको परिचय खुल्ने जन्मदर्ता लगायतका कागज…….

(ग)असक्षम /अर्धसक्षम भएको पुष्टि गर्ने कागज…….   ………….

(घ) स्थानीय तहको सिफारिश

(ङ) संरक्षक रोजिएको लिखत

(च) २।२ प्रति फोटो

 

यस निवेदनपत्रको बेहोरा ठीक साँचो छ, झुठा बेहोरा लेखिएको ठहरे कानून बमोजिम सजाय सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको दस्तखत

नाम, थर

 

इति संवत् ……. ………. साल ………. ……….. गते रोज ….. ….. .शुभम् …।