अनुसूची–३ (नियम १०(३) सँग सम्बन्धित)अन्तरिम भिसाको लागि निवेदन फाराम

अनुसूची–३ (नियम १०(३) सँग सम्बन्धित)अन्तरिम भिसाको लागि निवेदन फाराम

श्री महामहिम राजदूतज्यू/वाणिज्यदूतज्यू/महावाणिज्यदूतज्यू/महानिर्देशकज्यू/अध्यागमन अधिकृतज्यू,

मलाई अन्तरिम भिसा आवश्यक भएकोले लाग्ने शुल्क लिई अन्तरिम भिसा दिनु हुन अनुरोध गर्दछु । मेरो विवरण निम्नानुसार छ ।

१. नाम थर
२. राष्ट्रियता
३.जन्म स्थान
४. जन्म मिति
५.स्थायी ठेगाना
६. पेशा
७. राहदानी नं.
८.राहदानी जारी मिति
९.राहदानी बहाल रहने मिति
१०.अन्तरिम भिसा माग गर्नुको कारण
११.नेपालको बाटो भई जाने मुलुकको नाम
१२.अन्तरिम अवधिमा नेपालमा बस्ने ठेगाना
१३. संलग्न कागजातहरू (केहि भए)
(क)
(ख)
१४. अन्तरिम भिसा माग अवधि मिति ………………. देखि ……………. सम्म ……. दिन
मिति  …………………….
निवेदकको हस्ताक्षर

कार्यालय प्रयोजनको लागि मात्र
१.अन्तरिम भिसा स्वीकृत अवधि
२.भिसा नम्बर
३.भिसा स्टिकर नम्बर
४.सशुल्क÷निशुल्क
५.निशुल्क भए त्यसको आधार
६.भिसा जारी मिति
………………………..
भिसा जारी गर्ने अधिकृत
(प्रवेश स्थलमा भए
अध्यागमन अधिकृतको कोड
नम्बर समेत उल्लेख गर्ने)